KINÉCLIC

 BPCO et Réhabilitation respiratoire

Indications de la réhabilitation respiratoire:

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       Tout patient présentant une incapacité respiratoire ou un handicap respiratoire évaluables. Elle est particulièrement indiquée chez les patients qui présentent, malgré une prise en charge optimale de leur maladie :

• Une dyspnée ou une intolérance à l'exercice;

• Une réduction de leurs activités sociales en rapport avec l'altération de leur état de santé.

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La réhabilitation respiratoire est indiquée chez les patients en état stable. Elle est également indiquée au décours d'une exacerbation en particulier si celle-ci a conduit à une hospitalisation.

Contre indications:

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               1. Contre-indication cardiovasculaire à l'exercice :

• Contre-indications absolues : Angor instable, infarctus récent, Rétrécissement aortique serré,  Insuffisance cardiaque instable, Péricardite, Myocardite, Endocardite, Maladie thromboembolique évolutive, Anévrysme ventriculaire, Thrombus intraventriculaire, Troubles du rythme non contrôlés;

• Contre-indications relatives : Hypertension artérielle primitive, Hypertension artérielle systémique non contrôlée, Cardiomyopathie obstructive, Troubles de conduction auriculoventriculaire.

               2. Une instabilité de l'état respiratoire (acidose respiratoire non compensée)

               3. Une affection interférant avec le processus de réhabilitation respiratoire (maladie neuromusculaire ou ostéoarticulaire rendant impossible le réentraînement à l'exercice, maladie psychiatrique lourde).

Il est recommandé de rechercher des contre-indications relatives:

               1. Affection intercurrente évolutive (pathologies locomotrices par exemple)

               2. Manque persistant de motivation et d'observance du patient.

L'oxygénothérapie ne constitue pas une contre indication.

La persistance du tabagisme ne constitue pas une contre indication mais implique de proposer une aide au sevrage tabagique.

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Objectifs

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• Prévention de l’encombrement et de la surinfection bronchique;

• Maintien des capacités respiratoires et de l’adaptation à l’effort, réduction de la dyspnée;

• Maintien des activités sociales, de la qualité de vie et l'autonomie;

• Diminution de la consommation de soins;

• Possibilité de surveiller la bonne utilisation de traitements inhalés + suivi éducatif;

• Surveillance clinique.

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Mise en œuvre :

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• Carte des centres de réhabilitation repiratoire (cf ressources supplémentaires)

• Assouplissement du thorax (utile mais éphémère);

• Drainage bronchique / Désencombrement bronchique: utiliser et enseigner les méthodes de modulation du flux expiratoire chez tous les patients atteints de BPCO;

• Ventilation dirigée, renforçant le rôle du diaphragme en réduisant celui des muscles respiratoires accessoires. Travail en expiration profonde et lente lèvres pincées, le ralentissement de la fréquence respiratoire entraînant une diminution du bronchospasme, une moindre fatigue des muscles respiratoires et une meilleure ventilation alvéolaire (phase apprentissage et auto-exercices);

• Réentraînement des muscles respiratoires inspiratoires chez les patients présentant une diminution objective de leur force: entraînement contre résistance, à au moins 30 % de la pression inspiratoire maximale avec systèmes de type « à seuil »;

• Réentrainement progressif à l’effort, réentrainement des membres inférieurs et supérieurs ;

• le réentrainement à l’effort peut nécessiter une oxygénothérapie de déambulation chez les patients qui présentent une désaturation en oxygène à l’effort demandé ;

• Non recommandé: percussions externes et internes, manuelles ou mécaniques ; les vibrations ; les oscillations ; les techniques d'hyper insufflations.

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Prescription :

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• 15 à 20 séances, 2 à 3 fois par semaine, à répéter 2 à 3 fois par an selon l'état clinique. Accord préalable à partir de la 21ème séance.

• Epreuve d'effort recommandée: chez les patients atteints d’une maladie respiratoire chronique, une EE préalable à une activité physique n’est pas préconisée, cependant les facteurs de risque CV associé le plus souvent à la BPCO (âge + tabagisme) justifient l'EE.

• En l’absence d’épreuve d’effort maximal (délais de rendez-vous), le médecin généraliste peut faire une prescription de kinésithérapie qui sera réalisée sans sollicitation cardiovasculaire soutenue ;

• Test de marche 6 minutes utile pour quantifier la progression ;

• Indication remboursable: "maladie respiratoire chronique" avec "handicap respiratoire chronique" et "ALD"

• Hors ALD: passer obligatoirement par centre spécialisé

• HAS: pas de restriction posée par la NGAP pour le remboursement en terme de prescripteur, mais le recours à un MPR ou pneumologue est souhaité: la HAS préconise une "évaluation préalable" et une "prescription des composantes de la réhabilitation respiratoire" par le pneumologue ou le MPR, une "prise en charge multidisciplinaire encadrée par pneumologue ou MPR", et une "consultation de pneumologie et une épreuve d'effort" avant de débuter la kinésithérapie.

• NGAP: revalorisation des actes en février 2018 pour encourager la réhabilitation respiratoire, compte tenu de ses bénéfices et du coup des hospitalisations pour exacerbation de BPCO. AMK 28 - individuelle (60,20€) et AMK 20 - collective 2 à 4 patients (43€). Séances de l'orde de 1h30, réalisation d'un BDK.

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La réhabilitation respiratoire est un processus continu, évolutif, jamais définitif. Il est recommandé d'entretenir les bénéfices acquis (activités physiques, observance au traitement, projets de vie, diététique) de la réhabilitation respiratoire au delà du stage initial, pendant plusieurs années, et toute la vie durant.

• Il est recommandé de poursuivre à vie, une activité physique régulière, choisie par le patient, au moins trois fois par semaine, durant 30 à 45 minutes, à une intensité « suffisante » (seuil de dyspnée), au mieux de façon autonome et dans des associations de patients et/ou de loisirs, avec des exercices de renforcement musculaire, d'équilibre et de souplesse.

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Prise en charge sécurité sociale:

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• Prise en charge très incomplète par l’Assurance-maladie obligatoire de la réhabilitation respiratoire.

• Le remboursement de la réhabilitation respiratoire n’est possible que si la phase initiale a lieu au sein d’une structure SSR en hospitalisation complète ou en hôpital de jour ou dans un réseau. En sont donc exclues les initiations de réhabilitation respiratoire réalisées en ambulatoire dans d’autres établissements de santé que les SSR

• Le remboursement des activités physiques adaptées (APA) dans le suivi de la réhabilitation respiratoire n’est prévu, sur prescription médicale, que pour les patients pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie pour une affection de longue durée (ALD).

• Acte de kinésithérapie appelé « réentraînement à l’effort et éducation à la santé », son application est alourdie par un cahier des charges compliqué pour le kinésithérapeute actuellement.

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HAS:

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