Mise à jour: novembre 2020

Techniques de base de kinésithérapie

Contre-indications et précautions:

Anticoagulants: contre-indication aux ondes de choc et aux massages transversales profonds

Corticothérapie: affaiblissement des tendons

Antalgiques: préciser le palier thérapeutique I, II, III pour adapter l'effort (par exemple moindre sous morphinique). Les paliers sont connus des kinésithérapeutes, contrairement aux noms commerciaux des médicaments.

Bêta-bloquants: contre-indiquent une fréquence cardiaque trop élevée (>60 battements par minute) sous risque de syncope.

Massothérapie

« Manipulation des tissus mous dans un but thérapeutique, hygiénique et sportif » (H. et E. Kamenetz), le massage fait partie intégrante et indispensable de la kinésithérapie. Il a des effets physiologiques (circulation de retour, le métabolisme et l’excitabilité du muscle, le système nerveux, la peau et tissus sous cutanés), mais permet aussi l’instauration d’un climat de confiance entre le patient et le kinésithérapeute.

Le kinésithérapeute pourra faire varier différents paramètres: intensité, surface, vitesse, fréquence, sens, durée.

Différentes techniques de massage existent et seront adaptées selon la pathologie traitée et le but recherché :

  • Pressions glissées superficielles ou effleurage :

Hyperhémie, augmentation de la circulation capillaire, régénération et assouplissement de la peau, action sédative et apaisante.

  • Pressions glissées profondes :

Action sur le muscle (décontraction), augmentation de la circulation sanguine et lymphatique, toujours de façon centripète.

  • Pressions statiques :

Variation d'intensité, de durée, de surface de contact.

  • Pétrissages :

Massage plus profond, souvent des grosses masses musculaires, chez les sportifs. Relâchement et action défibrosante. Il peut être transversal ou longitudinal par rapport au segment concerné.

  • Frictions :

Mobilisent et détachent les tissus formant des adhérences.

  • Vibrations

Technique manuelle difficillement maintenue dans le temps, elle peut être réalisée par un appareil. Entrainent un relâchement musculaire, une activation de la circulation, une diminution de l'hyperexcitabilité des nerfs.

  • Percussions

Contre-indications au massage ou situations nécessitant une adaptation :

  • Inflammations aigues

  • Phlébites en début d’évolution et fragilité vasculaire, traitement anticoagulant

  • Période aigue de traumatisme

  • Pathologie dermatologique

  • Intolérance au massage (psychogène)

Les différents effets :

  • Sédation : relâchement, chaleur

  • Stimulation : le but est de stimuler les fuseaux neuromusculaires, solliciter la proprioception, provoquer un regain de tonicité.

  • Recherche réflexogène : massage dans le tissu conjonctif ou BGM (bindegewebsmassage), recherchant les réflexes à point de départ cutané par des traits tirés et frictions.

  • Circulation de retour.

Techniques spécifiques :

  • Circulation / drainage :

Mouvement doux, lent et rythmé, permettant l’évacuation des liquides excédentaires via les voies lymphatiques. On utilise ce type de drainage lors de tout ralentissement ou entrave de la circulation de retour, par exemple :

              - Mastectomie

              - Lymphœdème

              - Œdème post traumatique

              - Algoneurodystrophie.

HAS 2012, à propos du drainage lymphatique manuel (DLM):

"Il n’existe pas de définition consensuelle du DLM. Le DLM est une technique qui essaie de favoriser la résorption des liquides interstitiels excédentaires. Son action vise à augmenter la résorption lymphatique et veineuse superficielle.

D’un point de vue théorique, le DLM utilise traditionnellement deux types de manœuvres : les manœuvres d’appel et les manœuvres de résorption. Les manœuvres d’appel sont réalisées à distance de l’œdème en zone saine, et sont décrites classiquement pour augmenter la contraction des lymphangions de la zone qui va recevoir l’œdème et avoir un effet de succion sur la zone de l’œdème. Elles sont censées stimuler la contraction des collecteurs. Les manœuvres de résorption, quant à elles, ont une action sur les capillaires lymphatiques initiaux et permettent d’actionner la pompe lymphatique.

D’un point de vue pratique, les modalités de mise en œuvre du drainage lymphatique manuel peuvent variées selon les praticiens."

  • Massage transversal profond (MTP) / Cyriax

Technique principalement appliquée aux ligaments et tendons après traumatisme, entrainant une hyperhémie durable et antalgique par une mobilisation du tissu concerné. Cette mobilisation est possible par un mouvement profond et appuyé de va-et-vient transversal, de faible amplitude, appelé frotte ou ponçage.

  • Décordage :

Stimulation pouvant être associée à une onde de choc, exécutée perpendiculairement aux fibres musculaires et tendineuses.

 

 

Mobilisations

Effets :

  • Prévient l’enraidissement, assouplit les articulations dans le cas où l’enraidissement existe.

  • Allongement d’un muscle, diminution des contractures.

  • Entretien ou restitution de l’image motrice pour éviter la perte du schéma corporel.

  • Entretien du moral du patient qui voit dans ces exercices un espoir de guérison.

Caractéristiques de la mobilisation:

  • Active/Passive

  • Amplitude: totalité de l'amplitude disponible ou une partie seulement

Mobilisations passives:

  • 3 possibilités, selon l'articulation concernée et le but recherché:

              - mobilisation analytique: déplacement dans un seul plan, par rapport à un interligne articulaire donné

              - mobilisation globale: dans 2 ou 3 plans, mouvement global

              - mobilisation spécifique: utilisation de micro-mobilités articulaires physiologiques, par le kinésithérapeute (seulement en passif), principalement par des glissements-bâillements et décompressions.

  • Les différents types de mobilisation passive:

              - Passive pure: aucune contraction du segment concerné, le mouvement est totalement réalisé par une force extérieure (kinésithérapeute, le patient: mobilisation auto-passive, un appareil: poulie-thérapie, la pesanteur seule ou en suspension-thérapie)

              - Passive sous traction: ajout d'une traction dans l'axe du membre mobilisé, entraînant une décoaptation

Mobilisations actives:

  • Plusieurs possibilités:

              - Analytique: déplacement dans un seul plan, par rapport à un interligne articulaire donné

              - Globale: dans 2 ou 3 plans, mouvement global, s'approchant de la mobilisation fonctionnelle

              - Fonctionnelles: mouvement s'approchant des mouvements de la vie quotidienne

              - En chaînes: série/parallèle et ouverte/fermée

  • Les différentes chaînes:

              - Série: contraction de muscles d'un seul côté des segments articulés, chaîne vitesse (par exemple shoot dans un ballon)

              - Parallèle: contraction de muscles de part et d'autre des segments articulés, chaîne force (par exemple triple extension de la jambe d'un haltérophile)

              - Ouverte: l'extrémité du segment est libre ou peu résistante (lancer, natation)

              - Fermée: l'extrémité du segment est fixe (appui au sol par exemple)

  • Les différents types de mobilisation passive:

              - Active pure: mouvements effectués volontairement par le patient sans aucune aide extérieure

              - Active soutenu ou activo-passive: aide plus ou moins importante

              - Active contrôlée: par exemple face à un miroir

              - Active associée: le patient aide lui même le membre à rééduquer

 

 

Etirement

Recherche d’un allongement d’une structure, le plus souvent pour des raisons mécaniques (rétraction) mais aussi pour des raisons réflexes (préparation à l’activité). Il existe 2 types d’allongement : court (étirement) ou plus long (posture).

L’étirement de déroule en 2+1 temps : aller-retour + repos.

La posture ajoute un temps intermédiaire de durée variable : le temps de tenue, après l’aller et avant le retour, toujours suivi de repos (plus ou moins long selon que le maintien de la posture a été difficile ou douloureux).

 

La posture peut être réalisée par :

  • Le kinésithérapeute (préférable car adaptation constante)

  • La pesanteur

  • Un montage poids-poulie

  • Sangles progressivement resserrées

  • Appareils de posture ou orthèses d’immobilisation

Contres indications aux postures :

  • Etat inflammatoire aigu

  • Lésion osseuse récente ou fragilité

  • Lésion récente des tissus mous

  • Lésion osseuse chez l’enfant (pouvant perturber l’ostéogénèse)

 

 

Proprioception

Rééducation des structures capsulo-ligamentaires et musculo-tendineuses sans contrôle volontaire.

La proprioception permet de connaitre la position du corps dans l’espace, participe à la régulation de l’équilibre, et au contrôle du mouvement. Un défaut de proprioception peut survenir par exemple après un traumatisme, notamment au membre inférieur, et la rééducation va devoir permettre de retrouver ce contrôle automatique.

La rééducation proprioceptive se fait dans des conditions de difficulté croissante, en faisant appel aux automatismes équilibrateurs par différents moyens :

  • Déséquilibre provoqué par le kinésithérapeute, en s’éloignant progressivement de la zone rééduquée pour augmenter le bras de levier ;

  • Réduction du polygone de sustentation (de pieds écartés à pointe d’un seul pied), utilisation de plans instables, fermeture des yeux ;

  • Possibilité d’auto-rééducation (déséquilibre créé par exemple en balançant les bras, ou en lançant une balle contre un mur).

Particulièrement importante dans les lésions ligamentaires des articulations périphériques. Les ligaments et capsules articulaires sont riches en récepteurs de la proprioception. Leur atteinte entraîne une perturbation de ces fonctions.

 

 

 
 

Kinésit​hérapie respiratoire

La kinésithérapie respiratoire regroupe différentes techniques et a pour but le maintien ou le retour à la fonction respiratoire normale tant au point de vue qualitatif qu’au point de vue quantitatif.

Certaines techniques ont été exclues des prises en charge, comme le clapping ou les vibrations.

Ces techniques peuvent être adaptées à l’auscultation par les kinésithérapeutes formés à l’auscultation pulmonaire.

1.Techniques de désencombrement bronchique

 

 

  • Accélération du flux expiratoire (AFE), passive ou active, à vitesse lente ou rapide selon le niveau des voies respiratoire visé :

              - Accélération lente du flux expiratoire (ALFE) : permet de mobiliser, par un mouvement manuel du kinésithérapeute, les sécrétions bronchiques distales (petites bronches)

              - Accélération rapide du flux expiratoire (ARFE) : permet de mobiliser les sécrétions bronchiques plus proximales. L’ARFE complète généralement l’ALFE en la succédant.

              - Passive: pression manuelle costale à 3 composantes : en arrière, en bas et en dedans. Attention aux éventuelles fragilités costales, dans ce cas on peut réaliser une pression abdominale vers le haut, la pression pulmonaire se fait en refoulant les viscères.

              - Contre indications: Trachéomalacie, dyskinésie trachéo-bronchique, patients en détresse respiratoire, pathologies cardiaques malformatives graves, maladie des os de verre, ostéoporose

  • Toux provoquée : toux réflexe déclenchée par une pression trachéale par le kinésithérapeute, si impossibilité de toux à la demande.

  • Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en décubitus Latéral (ELTGOL) : en cas d’encombrement bronchique distal surtout, technique active donc avec patient coopérant. Décubitus latéral côté encombrement, expiration lente jusqu’au volume résiduel, glotte ouverte, éventuellement aidée par le kinésithérapeute par des appuis manuels. Technique efficace et sélective. Possible en autonomie donc en toilette bronchique quotidienne 

  • Drainage autogène : technique intéressante car réalisée en autonomie et donc possible dans le cadre d’une toilette bronchique pluriquotidienne.  Réalisation en position demi-assis, en 3 phases successives, selon le volume inspiratoire :

              - phase 1 : inspiration non forcée à bas volume (territoire périphérique)

              - phase 2 : inspiration non forcée à volume moyen (bronches moyennes)

              - phase 3 : inspiration non forcée à haut volume (grosses bronches)

Expirations en détente (comme un soupire), d'autant plus longue que les sécrétions sont distales. Le volume respiratoire peut être contrôlé à l’aide d’une sangle autour du thorax, plus ou moins serrée, et laissée en place plusieurs dizaines de minutes.

  • Techniques inspiratoires lentes :

              - Spirométrie incitative : inspirations lentes et profondes entraînant une hyperinflation et le recrutement des unités alvéolaires atélectasiées, utilisant le spiromètre comme biofeedback.

              - Exercices à débit inspiratoire contrôlé (EDIC) : manœuvres inspiratoires lentes et profondes, en décubitus latéral du côté controlatéral à la zone à traitée (qui se retrouve en supérieur)

  • Active Cycle of Breathing Technique (ACBT) (+/- associé au drainage postural comme adjuvant occasionnel au drainage bronchique) Méthode associant plusieurs techniques, avec une répétition cyclique de 3 phases:

              - Respiration contrôlée avec ventilation dirigée abdomino-diaphragmatique avec inspirations (expansion collatérale) et expirations lentes (bas volume: distal, haut volume: proximal)

              - Exercices d’expansion thoracique

              - Accéleration du flux respiratoire

  • Drainage postural : technique utilisant la pesanteur pour mobiliser les sécrétion des bronches distales vers les bronches proximales. Indications très limitées et contre-indications nombreuses en font une technique peu utilisée.

2.Techniques de ventilation

  • Ventilation dirigée (ou ventilation dirigée abdomino diaphragmatique – VDAD): « La technique est réalisée semi-assise, 1 main du thérapeute est placée sur la paroi abdominale, l’autre main est placée sur la cage thoracique supérieure. Il est demandé au patient de réaliser une expiration buccale douce active en rentrant le ventre, puis une inspiration nasale en « bombant le ventre » qui doit rester souple. L’amplitude des mouvements respiratoires est augmentée progressivement, dans la mesure de la capacité du patient, entraînant une réduction progressive de la fréquence et une augmentation modérée du volume courant. Les mouvements synergiques de la cage thoracique supérieure doivent rester limités pour réduire l’effort inspiratoire. L’exercice doit rester confortable pour le patient. La VDAD n’est jamais utilisée isolément au cours d’une séance, elle est associée au drainage bronchique (si nécessaire), à la réhabilitation respiratoire et aux activités de la vie journalière. » (Définition SPLF 2009)

Peut s’y associer un déblocage du diaphragme, une mobilisation costale, du rachis, et de la ceinture scapulaire, un renforcement de la paroi abdominale

  • Ventilation à pression expiratoire positive : exercice d’expirations contre résistance de divers types, permettant une pression positive. (à lèvres pincées, dans une bouteille d’eau par une paille etc)

  • Aide à la perception et la qualité de la ventilation :

              - Prise de conscience des caissons abdominal et thoracique, en aidant le patient à percevoir les mouvements à chacun des deux niveaux.

              - Exercices de synchronisation : prise de conscience et resynchronisation des mouvements respiratoires abdominaux et thoraciques.

3.Entrainement des muscles inspirateurs

L’entrainement des muscles inspirateurs est important pour les patients qui ne peuvent pas bénéficier d’un programme complet de réhabilitation respiratoire (RR). Son efficacité est discutable lorsqu’il est associé à une RR. 

  • Techniques : 

              - Valve à seuil:  technique apportant de bons bénéfices, appareil réglable donc charge contrôlée, mais dispositif non remboursé par l’assurance maladie. (par exemple Threshold IMT® Respironics®)

              -  Hyperpnée isocapnique: très physiologique, mais en pratique inutilisable à domicile

              - Autres dispositifs de résistance possibles

 

 

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Les différentes techniques utilisées graduées selon les grades des evidence based medicine. D'après Cabillic M, et al. Techniques manuelles de drainage bronchique des adultes et adolescents : quel niveau de preuve ? Revue des Maladies Respiratoires (2016)

Repos

Il est parfois nécessaire de mettre un patient au repos :

  • Au début lors d’affections traumatiques

  • Lors d’inflammations aiguës

  • Lors de douleurs aiguës liées au mouvement.

Il peut s’agir d’un repos strict, ou ne consister qu’en une réduction de certaines activités.

Pour le repos articulaire, il faut distinguer la position antalgique (diminution des douleurs) et la position de fonction (permettant à l’articulation de remplir sa fonction). Par exemple, mettre un coussin sous le genou en décubitus dorsal peut calmer les douleurs d’une arthrite, mais il est important de garder le membre inférieur en rectitude pour prévenir un flessum.

Le repos articulaire peut nécessiter l’utilisation d’orthèses

 

 

Réentrainement à l'effort

Il s’agit d’une étape de la rééducation (souvent la dernière) permettant de préparer le corps aux exigences de la vie quotidienne.

 

  • Objectifs:

              - Récupérer le maximum de forces (exercices de forces demandant un travail développant une force maximale à réaliser en un temps limite)

              - Résister à la fatigue (exercices d'endurance demandant un travail de force infra-maximale mais de longue durée),

              - Récupérer la perfection et l'efficacité du mouvement, afin qu'il puisse répondre aux exigences de la vie courante.

 

  • Techniques:

              - Gymnastique individuelle ou de groupe,

              - Exercices de musculation (haltères, poids),

              - Sport et jeu (volleyball, handball...), 

              - Appareils (rameur ou vélo ergométrique, tapis roulant), 

Le choix des techniques doit être parfaitement adapté au patient, à ses besoins, à ses possibilités, à ses conditions de travail et aux besoins de sa vie courante. Une surveillance cardiovasculaire sérieuse est particulièrement importante dans cette étape de la rééducation.

 

 

 

Education thérapeutique du patient (ETP)

L’éducation du patient est de façon générale indispensable à toutes les étapes de la prise en charge d'une maladie chronique, qu'elle soit réalisée par le médecin, le kinésithérapeute, ou tout autre professionnel de santé. L’ETP est un programme complet d’éducation, codifié par la HAS :

« Processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient. Elle comprend des activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage et d'accompagnement psychosocial concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, l'hospitalisation et les autres institutions de soins concernées, et les comportements de santé et de maladie du patient. Elle vise à aider le patient et ses proches à comprendre la maladie et le traitement, coopérer avec les soignants, vivre le plus sainement et maintenir ou améliorer la qualité de vie. L'éducation devrait rendre le patient capable d'acquérir et de maintenir les ressources nécessaires pour gérer de façon optimale sa vie avec sa maladie. » HAS 2007

L’ETP peut être vue comme un changement de posture professionnelle, consistant en un accompagnement du patient dans son parcours de soin. Un programme d’ETP doit répondre au cahier des charges de la HAS et obtenir une autorisation de mise en œuvre par l’ARS. (loi HPST 2009)

L’ETP comprend des activités organisées selon 4 étapes : diagnostic éducatif partagé, négociation d’un programme personnalisé d’ETP, planification et mise en œuvre des séances, réalisation d’une évaluation des compétences acquises.

 

 

 

Renforcement musculaire

Il est différent de la musculation car cette dernière concerne des individus bien portants voulant augmenter leur capacité musculaire. 

 

  • Objectifs:

              - Lutte contre l'amyotrophie

              - Récupération des capacités musculaire antérieures

              - Compensation ou protection d'autres structures (muscles, tendons, ligaments...) déficitaires (par exemple rupture de ligament croisé antérieur, rôle stabilisateur du quadriceps, ou encore rôle protecteur des muscles fibulaires contre les atteintes du ligament fibulaire externe)

  • Physiologie musculaire:

              - le mode excentrique permet le développement d'une tension supérieure à celle résultant d'une contraction concentrique;

              - la contraction isométrique produit un niveau de tension musculaire intermédiaire entre les performances concentriques et excentriques;

              - la position d'efficacité maximale en excentrique est déplacée vers la piste musculaire externe (degré d'allongement musculaire prononcé);

              - l'augmentation de la vitesse du mouvement voit la tension développée se réduire en concentrique alors qu'elle demeure stable (études in vivo) ou s'accroît (études in vitro) en excentrique.

  • Statique:

              - Avantages:​ économie du cartilage, possibilité de travail sans mouvement (si douleur, plâtre...), intérêt pour les muscles à dominante statique, force musculaire développée plus importante qu'en dynamique

              - Inconvénients: parfois plus difficile à expliquer au patient, peu intéressant pour les muscles à dominante dynamique, pas de valorisation du schéma moteur

  • Dynamique:

              - Avantages:​ intérêt pour les muscles à dominante dynamique, valorisation du schéma moteur, facile à expliquer

              - Inconvénients: usure du cartilage

Pour aller plus loin: Différentes techniques de renforcement musculaire (Peyranne - PDF)

 

 

Thermothérapie

Utilisation de la chaleur à des fins thérapeutiques. La chaleur peut être superficielle (5mm) ou profonde (35mm).

  • Différents types de chaleur:

              - Chaleur de contact: hot packs conservant la chaleur, eau chaude, boue chaude (fango et parafango), bains de paraffine, fluidothérapie

              - Chaleur de conduction: électrophysiothérapie

              - Infra-rouges: effet superficiel de courte durée

  • Objectifs:

              - Vasodilatation

              - Augmentation du débit circulatoire

              - Activation du métabolisme (trophicité)

              - Antalgie: sédation des récepteurs nociceptifs et stimulation des voies inhibitrices de la douleur

              - Relâchement musculaire, articulaire et des fascias

  • Contre indications:

              - Insuffisance veineuse et lymphatique

              - Inflammation aïgue

              - Insuffisance cardiaque et hypertension artérielle importante

              - Troubles de la sensibilité (risque de brûlure)

              - Lésions dermatologiques

              - Risque hémorragique important

Cas du bain de paraffine: utilisé en rééducation de la main surtout (mais aussi poignet, pied...), en cas de douleur arthritique, d'ankylose, de raideur articulaire.

- température du corps : 37,5°

- température de la peau en surface : 30°

- température de la cuve : 56 à 65°

Créé un choc thermique avec augmentation du débit circulatoire. L'action en profondeur dans l’ensemble des articulations et de la musculature des doigts permet un relâchement musculaire et constitue une bonne préparation aux autres techniques de kinésithérapie, notamment les mobilisations. Permet également une meilleure pénétration de produits de soins par dilatation des pores de la peau

 

 
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Cryothérapie

Utilisation du froid à des fins thérapeutiques. 

  • Différents modes d'application:

              - Cold packs (vessie de glace)

              - Massage avec des cubes de glace (protection par un linge fin)

              - Pulvérisateur de gaz carbonique (-78°C):  choc thermique important ayant des répercussions neurovégétatives

              - En pratique à domicile: sachet de petit pois congelés, qui épouse la zone à traiter (réutilisable mais non consommable)

  • Objectifs:

              - Vasoconstriction

              - Antalgie

              - Diminution de la condution nerveuse

              - Anti-inflammatoire

              - Relâchement musculaire

              - Prévention d'hématome post traumatique

              - Anti-œdémateux 

  • Contre indications:

              - Trouble de la sensibilité

              - Syndrome de Raynaud

              - Artériopathie

              - Anémie

              - Cardiopathie

 

 
 
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Gymnastique médicale

La kinésithérapie est basée sur le mouvement, la gymnastique peut donc être proposée comme technique complémentaire, de façon adaptée à la pathologie du patient, à ses capacités, son âge.

Ces exercices ont une action à différents niveaux : articulaire, musculaire, cardio-vasculaire, respiratoire, proprioception, équilibre; et permettent de compléter les techniques habituelles, de façon plus ludique. La gymnastique peut se pratiquer de façon individuelle, ou plus souvent en groupe, permettant une émulation favorisant la motivation. Les groupes ont des objectifs communs, par exemple personnes âgées, femmes en post-partum, enfants, maladie de parkinson etc.

Il existe différentes formes de gymnastique médicale parmi lesquelles le Tai-Chi, le Qi-Qong, la gymnatique suédoise etc.

 

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