Mise à jour: novembre 2020

Tendinopathies de l'épaule

Ordonnance 

Rééducation du membre supérieur

   gauche/droit pour tendinopathie d'épaule

- Modèle d'ordonnance ou courrier à adapter à la situation clinique: points clés (fichier texte)

noun_Pin_7788 3.0 reeeed.png

Traitement essentiel à envisager en première intention (après contrôle de la douleur par traitement médical). Aucune réparation de coiffe ne doit être décidée sans au moins 20 séances de rééducation, d'autant que la rupture est dégénérative et que le patient est âgé.

Les résultats sont bons et permettent dans de nombreux cas d'éviter la chirurgie. Un avis chirurgical pourra être pris pendant cette rééducation initiale, et ce d'autant plus tôt que l'indication chirurgicale parait adaptée (âge fonctionnel, motivation, activités, contexte...)

 

Rappels diagnostics: cf Rappels examen clinique

  • Orientation diagnostique tendino-musculaire: 

              - Jobe → sus-épineux

              - Lift-off test de Gerber → sub-scapulaire

              - Belly-press (ou Napoléon) → sub-scapulaire

              - Palm-up test → biceps brachial (chef long)

              - Yergason → biceps brachial (chef long)

              - Patte → infra-épineux et petit rond

  • Manoeuvres de conflit:

              - Yocum, arc douloureux, Neer, Hawkins

  • Examens: radiographies + échographie

Objectifs:

  • Sédation des douleurs

  • Récupération des amplitudes articulaires 

  • Lutte contre la faiblesse musculaire, développement des muscles compensateurs

  • Correction du schéma neuro-moteur

 

Quand?

  • Une fois que la douleur est contrôlée par les traitements médicaux recommandés (pallier 1 voire 2 et/ou AINS et/ou infiltration)

Techniques:

  • Physiothérapie et massage: effet suspensif, utile pour le déroulement de la séance, mais insuffisant à long terme

              - Ultrasons

              - Cryothérapie

              - Electrothérapie TENS

              - Massage transverse profond au niveau de l'insertion des muscles concernés

  • Mobilisations

        → Passives 

              - Gléno-humérale, travail en décoaptation

              - Scapulo-thoracique: rotation et glissement

              - Acromio-claviculaire

              - Recentrage passif: mobilisation de la scapulo-humérale vers le bas et l'arrière par pressions sur la tête humérale dans différents secteurs d'abduction

        → Puis actives

              - Recentrage actif de la tête humérale dans la glène (co-contraction du grand dorsal et du grand pectoral)

              - Correction de la posture du tronc et de la scapula 

              - Apprentissage des voies de passage en élévation active: ajout d'une rotation externe ou une rotation interne plus adduction lors du mouvement, permettant d'éviter les accrocs douloureux

              - Travail des compensations musculaires (et renforcement)

  • Renforcement musculaire

              - Dans les différents secteurs de mobilité de l'épaule

              - Statique puis dynamique

              - Isométrique contre résistance manuelle à distance des amplitudes douloureuses d'abord (bien toléré)

              - Coiffe des rotateurs, mais aussi muscles du tronc et de la scapula: scapulo-huméraux, thoraco-huméraux et scapulo-thoraciques

              - Travail des abaisseurs de la tête humérale, en particulier grand pectoral et grand dorsal

              - Intensité progressive

              - Récupération de la force, la résistance, l'endurance

              - Concentrique et excentrique

              - Contre charge directe (lest) ou indirecte (poulie-thérapie)

  • Proprioception

              - Intégration des mobilisations et du renforcement dans des schémas moteurs adaptés

              - Correction et adaptation du rythme huméro-scapulo-rachidien

              - Qualité et efficacité du geste, endurance

              - Travail fonctionnel dynamique en chaîne

              - Contrôle du geste sportif et professionnel

  • Travail postural:

Ensemble de techniques pour lutter contre une cyphose thoracique importante et l'enroulement des épaules:

              - Mobilisations thoraciques

              - Muscles de la ceinture scapulaire:

                          → plan antérieur: étirements

                          → plan postérieur: renforcement

  • Education du patient:

              - programme d'auto-exercices et postures

              - auto-gestion des traitements proposés

              - modification gestuelle (plutôt qu'interdiction)

              - apprentissage des voies de passage

              - repos relatif si nécessaire (sportif/professionnel) et reprise progressive

Contre-indications:

  • Travail contre résistance et pouliethérapie dans les 6 semaines suivant une chirurgie

Mise en pratique:

12 à 15 séances, 2 à 3 fois par semaine; et jusqu'à 20 séances avant d'évaluer l'intérêt d'une chirurgie.

Ressources complémentaires:

 

Anatomie:

- Rôle des muscles de la coiffe des rotateurs (Thiriet - 2018 - Youtube)

La coiffe des rotateurs de l'épaule. Description des muscles (Thiriet - 2015 - Youtube)

- L'épaule. Un concept dépassé. Nouveaux concepts (Thiriet - 2012 - Youtube)

Auto-exercices:

- Proposition d'exercices pour l'épaule non opérée (Clinique Fontvert - Avignon - lien)

- Recentrage de l'épaule (Clinique Fontvert - Avignon - lien)

Sources:

Masso-kinésithérapie pour tendinopathie dégénérative de la coiffe des rotateurs de l’épaule (Beaudreuil - 2016 - lien)

   Physiopathologie:

  • Continuum allant du conflit sous acromial aux ruptures partielle ou totale de la coiffe des rotateurs

  • Facteurs intrinsèques: changements dégénératifs liés au vieillissement dans la majorité des cas + facteurs de risques (tabac, dyslipidémie etc)

  • Facteurs extrinsèques:

- conflit dynamique sous-acromial (translation supérieure de la tête humérale et/ou mauvaise posture du tronc, de la scapula

- contrainte de cisaillement sur les tendons sur-sollicités et/ou micro-traumatismes répétés et/ou geste mal fait

  Principes de la rééducation:

Association de thérapie manuelle et d'exercices, pour lutter contre les facteurs 

extrinsèques

  • Correction de la posture/ouverture de l'espace sous-acromial / prévention du conflit

  • Correction du geste

  • Récupération des amplitudes articulaires / renforcement musculaire / équilibre des ratios musculaires agonistes-antagonistes

  • Récupération de la fonction / schéma neuro-moteur / proprioception / endurance musculaire et aérobie

intrinsèques

  • Favoriser la cicatrisation du tendon

Axes du protocole, chronologiquement:

  1. Gain d'amplitudes articulaires

  2. Correction de la posture visant à ouvrir l'espace sous-acromial

  3. Renforcement musculaire, lorsque la posture est acquise, et le gain d'amplitude maximal

  4. Proprioception/correction du geste (de façon concomitante au renforcement)

  5. Auto-exercices: dès le début

Compensations musculaires lors d'une atteinte d'un muscle de la coiffe:

  • Elevation antéro-latérale: deltoïde et adducteurs extrinsèques (grand pectoral et grand dorsal)

  • Rotation externe: coiffe restante  (petit rond) et faisceau postérieur du deltoïde. SI atteinte importante, résultats modestes

  • Rotation interne: peut être douloureuse mais souvent conservée

Anatomie fonctionnelle: cf anatomie 3D

  • Rythme huméro-scapulo-rachidien: Lors de l'élévation du bras, la mobilisation des segments respecte une organisation, une chronologie, et des proportions rigoureuses

  • Les muscles en jeu dans le mouvement du bras peuvent être:

- effecteurs du mouvement

- ajusteurs: évitent un décentrage de la tête humérale à chaque étape du mouvement

- fixateurs: fixent un point d'appui osseux

Un même muscle peu avoir plusieurs rôles selon l'étape du mouvement.

Les muscles de la coiffe sont principalement ajusteurs. Le mouvement reste donc possible malgré une atteinte de la coiffe.

coiffe des rotateurs.png
coiffe rot antérieur.png

Représentation schématique des muscles de la coiffe des rotateurs: vue postérieur et antérieure. -1. Sus-épineux -2. Infra-épineux -3. Petit rond -4. Sub-scapulaire (Wikimedia)

muscles epaule.jpg

Muscles de l'épaule (Wikimedia)