Mise à jour: octobre 2020

Lésion du ligament croisé antérieur (LCA)

Ordonnance 

- Rééducation du membre inférieur gauche/droit pour rupture du ligament croisé antérieur

- Modèle d'ordonnance ou courrier à adapter à la situation clinique: points clés (fichier texte)

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La kinésithérapie est proposée de façon systématique, en traitement fonctionel unique, ou en pré- ou post-ligamentoplastie.

L’échec d’un traitement fonctionnel bien conduit ou l’insuffisance des résultats en regard des exigences fonctionnelles du patient doivent faire reconsidérer l’opportunité du traitement chirurgical.

Rôle important de la rééducation proprioceptive en cas d'atteinte des ligaments et capsule articulaire car contenant de nombreux récepteurs de la proprioception (contrôle du mouvement et de la posture).

Le traitement fonctionnel vise à:

  • favoriser la cicatrisation (des lésions associées, le LCA ne cicatrisant qu'exceptionnellement) en immobilisant l'articulation en position de fonction ;

  • puis lutter contre les conséquences du traumatisme et de l'immobilité: raideur, douleur, œdème, instabilité et amyotrophie.

  • assurer la restauration fonctionnelle et permettre la reprise des activités physiques antérieures.

Les conséquences fonctionnelles varient suivant l'âge et l'activité physique des patients.

Rappel diagnostic:  (cf rappels examen clinique)

  • HAS 2008: le diagnostic de rupture du LCA repose essentiellement sur l’histoire clinique et la constatation d’une laxité antérieure (en particulier à la manœuvre de Lachman) 

  • Radiographies systématiques: mise en évidence d'une fracture ostéo-chondrale ou d'arrachements osseux, diagnostic différentiel (fracture plateau tibial, arrachement de l'aileron rotulien...)

  • IRM: confirmation, précision (siège, rupture totale ou partielle) et lésions associées (ligaments latéraux, ménisques, cartilages)

Objectifs:

  • Lutte contre l'oedème et la douleur dans un premier temps

  • Contrôle de la stabilité du membre inférieur

  • lutte contre l'amyotrophie/récupération de la force musculaire:

              - ischio-jambiers, qui suppléent le LCA

              - quadriceps (amyotrophie systématique après immobilisation)

Evolution de la rééducation: 4 à 12 mois

              - Phase de cicatrisation :

  • Immobilisation en extension du genou (ou légère flexion) par atelle durant 6 semaines

  • Déambulation autorisée avec 2 cannes

  • Entretien musculaire statique, puis dynamique lent

              - Phase de restauration fonctionnelle:

  • Renforcement / récupération de la force musculaire

  • Généralement obtenue au 6ème mois: une mesure objective de la force musculaire permet de discuter la poursuite de cette prise en charge.

              - La reprise des activités sera :

  • précoce pour les actes de la vie quotidienne (fin du deuxième mois)

  • plus tardive concernant les activités physiques et sportives au terme d’une réadaptation progressive (en général au delà du sixième mois).

              - En cas d’instabilité résiduelle, le port d’une orthèse stabilisatrice articulée peut être proposé pour certaines activités.

Techniques:

              - Antalgie:

  • Massothérapie: détente, drainage, antalgie, levée des adhérences; global de tout le membre inférieur, et local sur les zones douloureuses

  • Cryothérapie, en fin de séance

  • Electrothérapie: electromyostimulation (EMS), action circulatoire et trophique (si besoin pour renforcement musculaire)

  • Balnéothérapie

          Renforcement musculaire:

  • Quadriceps: d'abord travail analytique en chaîne ouverte manuel, puis dès que possible en chaîne fermée, analytique puis global. 

  • Programme d'exercices excentrique type Stanish

  • Ischio-jambiers: d'abord en statique à 10-30° de flexion, puis dynamique dans le secteur angulaire non douloureux; d'abord global puis orienté vers la rotation

  • Tous les autres muscles du membre inférieur le plus tôt possible (triceps en particulier)

          - Mobilité:

  • Mobilisations passives au début dans des amplitudes limitées et indolores, puis actif aidé des ischio-jambiers, puis actif pur en triple flexion sur plan de glissement.

  • Flexion: ne pas trop forcer une flexion réduite (risque d'allongement du tendon rotulien, de lésion des surfaces articulaires et meniscales), récupération douce, puis vélo

  • Extension: il est important de chercher une extension complète dès les premiers jours (risque de flessum). Chaîne ouverte puis fermée

  • Etirement des ischio-jambiers et du triceps sural

          - Proprioception:

  • Statique sur plan ferme et stable, avec placement du bassin et du tronc, puis:

  • Plan instable et changement de direction du regard, puis:

  • Travail dynamique enfin.

Critères de surveillance et d'arrêt de la rééducation:

  • Mesure objective de la force musculaire

  • Stabilité du genou dans les activités quotidiennes et sportives

Ressources complémentaires:

 

- Algorithme d'orientation thérapeutique (HAS 2008 - PDF)

- Durée d'arrêt de travail après ligamentoplatie par arthroscopie (Assurance Maladie 2015 - PDF)

-Anatomie du genou - 3D dynamique (Patrice Thiriet - 2015 - Youtube)

 

Sources:

-Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament croisé antérieur du genou chez l’adulte - Argumentaire (HAS 2008 - PDF)

Messages clés HAS 2008:

  • Toute lésion du LCA ne nécessite pas une reconstruction chirurgicale 

  • L'instabilité fonctionnelle est le maître symptôme qui conduit à envisager une ligamentoplastie

  • La reconstruction différée du LCA est souhaitable pour diminuer les complications thrombo-emboliques ou à type de raideur.

La stabilité du genou est assurée par:

  • les structures ligamentaires

  • un contrôle musculaire actif, en particulier les ischio-jambiers (synergiques du LCA dans la stabilité rotatoire et antérieure)

Le traitement fonctionnel vise donc principalement:

  • Cicatrisation des ligaments

  • Renforcement musculaire

  • Proprioception

Principes de base de la rééducation:

  • rendre l'articulation stable, indolore et mobile

  • éviter tout ce qui entraîne inflammation et œdème, pendant les séances ou dans la vie quotidienne.

Il s'agit des impératifs souhaités par le chirurgien, que le traitement soit chirugical ou conservateur.

Les techniques sont les mêmes, mais appliquées différemment selon:

  • l'atteinte

  • les impératifs chirurgicaux

  • les objectifs intermédiaires que les bilans imposent

Les techniques seront réalisées, dosées, adaptées en fonction de l'atteinte et des réactions du patient. L'objectif étant d'obtenir un genou sec.

Conséquences d'une lésion du LCA avec genou instable de façon chronique:

  • usure prématurée du cartilage : arthrose

  • usure prématurée des ménisques, elle même favorisant l'arthrose

  • majoration de l'instabilité

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Vue postérieure du genou (Wikimedia Commons)

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Test de Lachman ( Wikimedia Commons)